Agence avertit de l’erreur de dosage de l’amphotéricine après le décès de patients atteints de cancer

Deux patients sont décédés dans un service d’oncologie de l’hôpital Birmingham Heartlands en juillet après avoir été traités avec une formulation injectable Cette agence nationale de sécurité des patients (NPSA) a émis un avertissement sur l’utilisation de la drogue, mais sans divulguer où les deux décès mentionnés dans son annonce avaient eu lieu. Interrogés, la NPSA et l’hôpital ont confirmé que les décès avaient eu lieu à quelques heures d’intervalle le 20 juillet (BMJ 2007; 335: 274 doi: 10.1136 / bmj.39300.394005.DB) .Balgit Singh Sunner, 36 ans, et Paul Richards, âgé de 35 ans, a reçu la mauvaise dose du médicament. Amphotericin est disponible sous plusieurs noms et dans différentes formulations — lipid et non-lipid — qui ont différentes doses recommandées.Confusion entre les formulations peut conduire à une dose qui est trop élevée ou trop faible, a déclaré l’agence, conduisant soit à un traitement inadéquat ou à une issue fatale. Il a déclaré qu’il y avait eu 53 incidents impliquant la drogue entre janvier 2004 et juillet de cette année. Sept ont abouti à “ faible dommage ” Selon le rapport de Mark Goldman, directeur général de Heartlands Hospital, «une enquête détaillée sur les soins cliniques prodigués aux deux patients a été menée à bien, Les résultats seront présentés aux familles dans les prochaines semaines. “ Cependant, nous pouvons confirmer que le médicament impliqué était l’amphotéricine et nous avons collaboré avec la NPSA sur son alerte de réponse rapide. ” Mr Sunner et M. Richards est décédé après avoir reçu la formulation non lipidique de l’amphotéricine, connue sous le nom d’AmBisome, mais traitée avec Fungizone, la formulation lipidique, par erreur.Phil Barnes, un avocat représentant la famille Richards, a déclaré qu’ils envisageaient une action en justice contre l’hôpital pour cause de négligence. “ M. Richards a laissé une femme et trois enfants, et la famille a du mal à accepter leur perte, ” il a dit. “ Ils attendent maintenant de voir les résultats de l’enquête de l’hôpital. ” Karol Sikora, un important spécialiste du cancer, a critiqué le temps qu’il a fallu à l’agence pour émettre son avertissement: “ bizarre est combien lent cela a été de sortir, ” il a dit. “ Maintenant, on nous parle de quasi-accidents, mais la déclaration officielle ne se réfère pas à l’incident de Birmingham. “ La NPSA ne se comporte pas de la manière dont elle conseille — transparence, ouverture et transfert immédiat d’information au domaine public. Après tout, une erreur a été commise avec des conséquences désastreuses et il y aura probablement des poursuites judiciaires. Mais le besoin urgent est d’empêcher que cela se reproduise. ”